Sorra jelennek meg olyan új rákgyógyszerek, amelyek „komoly áttörésként” pár hónapos, jobb esetben néhány éves túlélést jelentenek. Már amennyiben patológiai vizsgálattal meg tudják mondani, jók-e az adott betegnek. Utóbbira viszont alig van keret, ahogyan szűrésekre és valós gyógyulást eredményező műtétekre is többet kellene költeni. Valahogy fordítva ülünk a lovon.

Egyre több új rákgyógyszert jegyeztetnek be a gyártók. Ezek főleg a betegség kései stádiumában nyújthatnak segítséget, amikor már az is sokat jelent, ha sikerül néhány hónappal meghosszabbítani a páciens életét. Ugyanakkor a betegeknek az adná a legtöbbet, ha rendszeresen szűrnék őket, ha pedig daganatot találnak szervezetükben, időben megkapnák azokat a kezeléseket, amelyekre szükségük van. Vagyis inkább a megelőzésre és a gyors beavatkozásra kellene fektetni a hangsúlyt a túlélést kitoló gyógyszerek helyett. Míg ugyanis a hererákok és a limfómák egy része gyógyítható lehet kemoterápiával, addig a daganatok nagy részénél csak a műtét és a sugárterápia jelenti a biztos gyógyulást.

A statisztikák eléggé beszédesek: a rosszindulatú daganatból meggyógyuló betegek 49 százaléka sebészi kezelésnek köszönhetően épül föl, míg 40 százalékuknál a sugárkezelés eredményez gyógyulást, 11 százalékuknál pedig a kemoterápia. Ehhez képest Magyarország a gyógyszerekre költ legtöbbet. Persze ez részben azért van így, mert a későn felismert és előrehaladott, illetve az áttétes eseteket nem lehet csak sebészileg vagy sugárzással kezelni, ott már szinte mindig gyógyszeres terápiára van szükség, még akkor is, ha műtétet is végeztek.

Árulkodó statisztika

Beszédes, hogy ráfordítás tekintetében hogyan viszonyulunk az uniós mezőnyhöz: mint az a The Lancet Oncology tudományos folyóiratban három éve publikált kutatásból kiderül, az államok daganatos betegségekre szánt forrásaik 56 százalékát sebészetre, 27 százalékát gyógyszerekre, 10 százalékát sugárterápiára, 6 százalékát rákbetegségekhez köthető háziorvosi ellátásra, 1 százalékát pedig emiatt szükségessé vált sürgősségi beavatkozásokra fordítják.

Az országonkénti bontás igen érdekes, jól látszik ugyanis, hogy az egészségpénztárak 80 százaléka sebészetre költi a legtöbbet: a németek forrásaik 66 százaléka erre fordítják, míg a hollandok 63, az osztrákok 62, az olaszok 60, a finnek 57, a britek 56 százalékot költenek erre. Nálunk ez a szám meglehetősen alacsony, mindössze 31 százalékos, miközben a források 56 százaléka gyógyszerre megy el. Az unióban rajtunk kívül csak Cipruson, Romániában, Szlovákiában, Portugáliában és Spanyolországban költenek többet rákgyógyszerre, mint a daganatok operációjára. És bár az adatok nem maiak – a tanulmány készítői 2009-es statisztikák alapján dolgoztak –, több onkológus is megerősítette lapunknak, hogy az arányok most is hasonlók.

A prosztataráknál különösen kilógunk a sorból: nálunk ez esetben az összes költség 92 százaléka gyógyszerre megy el, a többit költik csak szűrésre, műtétre és sugárterápiára. Pedig ez esetben is igaz: az operáció és a sugárkezelés tényleges gyógyulást eredményezhet, a késői stádiumokban használt gyógyszer viszont csak a túlélést nyújtja. Lesújtó a kép a mellráknál is, amit a németek, hollandok és a lettek időben kiszűrnek és műtenek, míg nálunk gyógyszeres időnyerésre megy el a legtöbb pénz. Bár az igaz, hogy ezen a területen az elmúlt években történt előrelépés: már egyre több nőt nálunk is korábban kiszűrnek és műtenek. A helyzet az időben felismerve nagyon jól operálható vastagbélrákoknál sem túl fényes: ott a költségeknek nagyjából negyede megy el gyógyszerre, míg a németeknél tizede. Ez az, ami változhat, köszönhetően annak, hogy hamarosan szűrőprogram indulhat – ezt a ráktípust székletvérből könnyen és egyszerűen ki lehet szűrni –, így az érintetteket időben megműthetnék.

A daganatsebészet rengeteget fejlődött az elmúlt években, ma már áttéteket, köztük májáttéteket, tüdőáttéteket is el tudnak távolítani, a sebészet pedig azt is lehetővé teszi, hogy a betegeket vékony csöveken keresztül lehessen műteni, a daganatot is el lehessen azokon keresztül távolítani. Ezzel a módszerrel már olyan pácienseket is képesek operálni, akikhez korábban hozzá sem tudtak nyúlni. Lehetőség nyílt például arra, hogy a gyerekkori oszteoszarkóma (ez az egyik leggyakoribb csontráktípus) 15 tüdőáttétjét is ki tudják ily módon vágni, illetve eltávolítani, de operálható egymás után többször a vastagbélrák májáttétje is, amivel a beteg élete érdemben, akár évekkel is megnyújtható, jó életminőség mellett.

Az ugyanakkor komoly gond, hogy a daganatsebészet Magyarországon erősen forráshiányos, a szükséges egyszer használatos eszközöket, endoszkópokat sokkal kevésbé finanszírozzák, mint a gyógyszereket. Emiatt ha valaki kifogy az eszközkeretéből, akkor vagy nem operál meg több beteget, vagy újrasterilizálja az amúgy 100-200 ezer forintba kerülő eszközöket, ami nem éppen a legjobb megoldás.

Gond az is, hogy a rákbetegségek jelentős részét eleve nem diagnosztizálják időben: kevés a szűrővizsgálat, ha pedig valakinek panasza van, akkor is hosszú időt kell várnia CT- vagy MR-vizsgálatra. Pedig a szűrés és az időben elvégzett műtét vagy sugárterápiás kezelés összehasonlíthatatlanul több emberéletet menthetne meg, mint azok a drága rákgyógyszerek, amelyeket végstádiumnál adnak, jellemzően pár hónapos túlélés reményében.

Remény mindig van

Az a 15 új rákgyógyszer sem jelent feltétlenül tényleges gyógyulást, amely jövő januártól kerül be itthon a normál finanszírozásba: ezek a melanoma, a prosztatarák, a tüdő- és az onkohematológiai daganatok kezelését segítik. Jó, hogy megjelennek, ugyanakkor általában csupán néhány hónappal, maximum pár évvel toldhatják meg a betegek életét. Sok helyen az egészségpénztárak emiatt sem támogatnak minden újdonságot – például a nálunk nemrég befogadott gyógyszerek között olyan is van, amelyet a brit egészségügyi regulációs intézet (NICE) elutasított, méghozzá azért, mert a pár hónapos időnyereség egy évre vetített költsége 165 ezer dollárra rúg. Egyedi kérelmet persze náluk is be lehet rá adni, de a szigetországban alapból nem támogatják a készítményt.

A finanszírozók nemcsak a hónapokban mérhető túlélés miatt óvatosak az új gyógyszerekkel, hanem azért is, mert egyes tanulmányok szerint a ma igen korszerűnek számító célzott terápiák csak a daganatos betegek 2,5 százalékánál jelentenek érdemi javulást. Ilyen készítményeket amúgy régóta használ az onkológia, változó eredménnyel: az első ilyen jellegű gyógyszert 20-25 éve vezették be, és az akkor tényleg komoly előrelépést jelentett a leukémiánál, ugyanis a túlélést évekkel hosszabbította meg. Viszont ennek emlőráknál ma alkalmazott típusa rendszerint csak pár hónapos túlélést jelent a nem műthető betegeknek.

Párolgó patológia

Azt az onkológusok is mindig kiemelik, hogy az új rákgyógyszerek általában csak specializált betegcsoportoknál – például azoknál, akik egy konkrét mutációval rendelkeznek – jelentenek években mérhető túlélést. Ehhez viszont az kell, hogy meg is tudják mondani, melyek azok a páciensek, akiknél ez adott. Ez elvileg lehetséges, ugyanis az elmúlt években hatalmasat fejlődött a patológiás és molekuláris diagnosztika, főleg ott, ahol ezt gyógyszercégek is támogatták. Tudnak már nézni különböző mutációkat, géneltéréseket, immunológiai kapcsolópontokat – utóbbiaknak azért van jelentősége, mert vannak köztük olyanok, amelyeket egyes ráktípusoknál, így például melanómánál gyógyszerekkel ki és be lehet kapcsolni, ezáltal pedig hatni lehet az immunrendszerre.

Ez szépen hangzik, de nem igazán működik, ugyanis érdemi finanszírozás nincsen rá: a kórházak speciális diagnosztikát végző patológiai osztályai jellemzően már az év első harmadában elérik a molekuláris diagnosztikára szolgáló éves keretük volumenkorlátját, onnantól kezdve pedig ráfizetés a vizsgálat elvégzése. Ebből az is következik, hogy hivatalosan már nem tudják megmondani azt, az új készítmények mely betegeknél lennének hatékonyak és melyeknél nem, véletlenszerűen pedig nem adhatnak olyan gyógyszereket, amelyek milliós költséget jelentenek. Miközben tehát az egészségbiztosítás befogadja azokat a készítményeket, amelyek iszonyatosan drágák, nincs hivatalos keret azokra a molekuláris diagnosztikai vizsgálatokra, amelyek alapján meg lehetne mondani, hogy egyáltalán nyerhetnek-e velük időt az adott betegek.

Kiszámíthatóbb daganat

A molekuláris diagnosztikai módszerekkel ma már jó pár daganat kategorizálható a korábbinál sokkal jobban: például nemcsak néhány tüdőrák különíthető el, hanem egyetlen fajtából is azonosítható számos altípus. Hasonló a helyzet az emlődaganatnál is. Ez nemcsak azért hasznos, mert így célzottan lehet választani az új gyógyszerek közül, hanem azért is, mert segítségével meg lehet jósolni a daganat várható viselkedését, meg lehet határozni a betegség prognózisát. Például van olyan mutáció, amelyről tudják, hogy nagyon rossz kilátásokat jelez, míg a másikról azt, hogy gyógyszeresen hatékonyan kezelhető, jelentős túlélés biztosítható.

Az elmúlt években rengeteget fejlődött a képalkotó diagnosztika is: CT-vel, MRI-vel és PET CT-vel már nemcsak azt tudják megmondani, hogy a daganat hol van és mekkora, hanem néha azt is, hogy mennyire agresszív. Ez alapján mind a sebészi kezelést, mind a sugárterápiát jobban meg tudják tervezni, de segíthet mindez a gyógyszerválasztásban is. Erre az ad lehetőséget, hogy egyes tumorok PET CT-felvételei alapján megállapítható, hogy egy adott gyógyszer használ-e ellenük. E területen még hatalmas fejlődés várható, ami azért nagy eredmény, mert a molekuláris diagnosztikát a jövőben már nem biztos, hogy szövetmetszetből kell készíteni, lehet hogy elég lesz hozzá egy képalkotó vizsgálat is. Ami persze nem feltétlenül olcsóbb, de egyszerűbb. Nagy jövő áll a folyadékbiopszia előtt is, ami azt teszi lehetővé, hogy a daganat genetikai összetételét egy vérvételből is meg tudják mondani. Ilyenkor tulajdonképpen a vérben keringő DNS-törmelékek alapján állapítják meg, hogy a daganatnak milyen tulajdonságai vannak. Megesik, hogy a vérből kimutathatók a keringő daganatsejtek is, amelyeket ugyancsak fel lehet használni a daganat további vizsgálatára, a terápia tervezésére. A lehetőségek tehát adottak, a korlát már csak a finanszírozás, illetve az, hogy patológus sok kórházban már csak mutatóban akad.

Szerző: Szabó Emese / mno.hu