Túl rentábilisan működő német kórházak
A Covid–19 járvány idején a német egészségügyi rendszer példásan működik annak köszönhetően, hogy jó az intenzív kezeléshez szükséges ágyakkal való ellátottsága.
A kép illusztráció! - Forrás: magyardiplo.hu
Mindazonáltal Németországban az ápolók és kórházi alkalmazottak már évek óta folyamatosan bírálják az eszközök és a személyzet hiányát. Többek között a francia működés tarifarendszeréhez nagyon hasonló finanszírozási rendszer miatt.
Axel Hopfman hosszú ideig volt kórházi ápoló. 2004-ben, amikor Hamburgba költözött, a kórházat privatizálták. A férfi úgy döntött, hogy inkább a közszolgálatban marad, mintsem hogy egy profitorientált cégcsoport alkalmazottja legyen. A tíz éve ápolónő Constanze Weichert egy hamburgi kórházat hagyott ott, hogy idős emberekhez kijáró házi ápolóként dolgozzon. "Szerettem a kórházat. Szívesen visszamennék, de csak akkor, ha a munkakörülmények megváltoznak." Steffen Hagemann csak hét évig tartott ki kórházi ápolóként, olyan nehéznek találta a munkát. "A követelések elhallgattatása érdekében a vezetés rájátszik arra, hogy a szakmáról alkotott kép szerint fontos az önfeláldozás."
Egyre több német ápoló mutat rá "az erősen romló munkakörülményekre – mondja Anja Voigt, egy berlini intenzív osztályon dolgozó ápolónő. – Emlékszem, voltak olyan idők, amikor szünetet tarthattunk, amikor volt elég időm a páciensekre. Mostanában talán havonta egyszer tudok szünetet tartani".
Annak ellenére, hogy a francia média idilli képet fest róla a koronavírus kapcsán, a német egészségügy is szenved az eszközök és a személyzet hiányától. Akár az ápolók szakszervezetére figyelünk, akár az orvosokéra, mindannyian a kórházi ápolószemélyzet kiáltó hiányára figyelmeztetnek. A Hans Böckler Alapítvány egy tanulmánya arról számol be, hogy mintegy 10 000 teljes munkaidejű ápolói poszt létrehozására volna szükség.[1] A kemény munkára való tekintettel azonban még a költségvetési fenntartású ápolói posztokra sem találnak munkavállalót. Igaz, hogy Németországban – a szomszédos országokhoz képest – sokkal több intenzív ápolási ágy van: 10 000 lakosra számítva 34, szemben a francia 16,3 és az olasz 8,6 hellyel.[2] "Való igaz, hogy ha olyan sok súlyos Covid–19 betegünk lett volna, mint Olaszország északi részén, lett volna ugyan elegendő számú ágyunk, viszont nem lett volna elegendő személyzetünk a betegekkel való foglalkozásra" – mutat rá ironikusan Nadja Rakowitz, az orvosok demokratikus egyesületének (VdÄÄ) igazgatója.
Épp a járvány előtt néhány hónappal Németországban vita folyt arról, hogy szükség van-e annyi kórházi ápolási ágy fenntartására, amennyivel rendelkeznek, és a Bertelsmann Intézet[3] felvetette a kórházi kapacitás több mint felének a felszámolását. "És jött a koronavírus, és mindenki számára világossá vált, hogy jó, hogy annyi kórházunk és ápolási ágyunk van" – tette hozzá.
"A konkurencia is szóba került"
Ennek a paradoxonnak a megértéséhez vissza kell fordulnunk az utóbbi évtizedekben Németországnak a kórházakkal kapcsolatos politikai döntéseihez. Egy 1985-ben hozott törvény szélesre nyitotta a kórházi ápolás területét a profitorientált magánszféra előtt. Ettől kezdve alakulnak és erősödnek meg a nagy német kórházcsoportok: a Sana, az Asklepios, a Rhön, a Helios (az utóbbit az egészségügyi felszereléseket gyártó nagy multinacionális cég, a Fresenius vásárolta fel).
Nincs finanszírozási különbség a köztulajdonú, a magán és a profitorientált intézmények között. Mindannyian a regionális egészségügyi szolgáltatás kereteiben működnek, a mindennapi nyelvhasználatban nem is tűnik fel a különbség közöttük. És amikor Franciaországban felállítják a T2A jelű tarifarendszert, Németország is egy nagyon hasonló rendszert vezet be, az "eseti átalánydíjat". Immár nem a személyzetet finanszírozzák, hanem átalányt számolnak el a patológiák katalógusa alapján, függetlenül attól, hogy azok hány napi kórházi ellátást igényelnek.
Ahogy Franciaországban is, jobban jövedelmeznek a technikai beavatkozások – például egy csípőprotézis-, egy térdműtét és általában egy sebészeti beavatkozás –, mint például egy természetes úton lebonyolított szülés vagy a gyermekgyógyítás. A francia T2A és a német átalánydíjas eseti finanszírozás hasonló eredetű: "a betegek homogén csoportjának rendszere" (DRG, azaz Diagnosis-related Groups) számítási módot az Egyesült Államokból importálták, ahol 1980-ban vezették be.[4]
Az új finanszírozási rendszer célkitűzése egyértelműen az volt, hogy rentábilisabbá tegyék az intézményeket – ezt önmagában nem lehet kifogásolni. De arról is szó volt, hogy versenyeztessék egymással, hogy végül a kórházak száma is csökkenthető legyen" – tartja Uwe Lübking, a Német Városok és Községek Egyesületének egyik vezetője. A tartományokhoz tartozó egyetemi klinikákat kivéve, a közkórházak a települések és a városok közötti körzetek, a Landkreisok kompetenciájába tartoznak.
Ilyenformán az önkormányzatoknak kell kipótolniuk a veszteséget, ők meg eladják a kórházakat privát cégcsoportoknak, esetenként pedig ezek a cégcsoportok bezárják a nem eléggé jól jövedelmező kórházakat. Több mint háromszáz kórház és klinika, vagyis ötvenezer kórházi ágy tűnt el 2000 óta Németországban, miközben milliókkal nőtt azoknak a betegeknek a száma, akikkel foglalkozniuk kellett.
Ugyanakkor a profitorientált magánszektor részesedése megnövekedett: 1992-ben a létesítmények 15%-át tette ki, 2018-ban már a 37%-ukat.[5] Számos közkórházat egész egyszerűen privatizáltak, olykor vitatható körülmények között. 2004-ben például Hamburg hét létesítményét vették át a nagyváros lakosságának akarata ellenére – pedig a helyi népszavazáson a szavazók háromnegyed részre ellene voksolt. Amint magántulajdonba kerültek, ezek a létesítmények a jövedelmezőbb patológiákra koncentráltak. Az ugyanilyen módon finanszírozott közkórházak pedig jövedelmezőségi versenybe kényszerülnek.
"Ilyenformán az egymással versenyeztetett intézmények arra törekednek, hogy a jövedelmezőbb esetekre koncentráljanak, például a kardiológiára vagy az ortopédiára, és ennek megfelelően fejlesztik technikai felszereléseiket. Szerintem ezért került sor ennyi intenzív ápolási hely létrehozására is" – fejti ki Rakowitz asszony.
A német kórházi rendszer másik tulajdonsága a duális finanszírozás. Az úgynevezett működési költségeket, például a személyzet költségeit, a társadalombiztosítás biztosítja, a beruházási költségeket (épület, berendezés) a közkórházakban és a magánszektorban is általában a tartományok (Länder) finanszírozzák. "A tartományok pedig »a költségvetési kiadások csökkentési politikájának« kontextusában és pénzügyi helyzetük függvényében túl kevés forrást biztosítanak" – Harald Weinberg, a Die Linke (Baloldali) parlamenti csoportjának képviselője szerint.
A Német Kórházak Egyesülete (Deutsche Krankenhausgesellschaft) szerint évi 4 milliárd eurónyi közpénz hiányzik a kórházakból: "Tehát a működési költségek egy részét beruházások finanszírozására fordítják. És a személyzeten takarékoskodnak" – teszi hozzá a képviselő.
Azzal, hogy csökkentett költségvetés mellett áttértek az esetfinanszírozásra, a pénzügyi vezetés meghatározó szerepet kapott. Egy teljesen új szakma jött létre, a "DRG-menedzseré", akinek az a feladata, hogy a manapság már több mint ezer tételt tartalmazó német tarifajegyzéknek megfelelően sorolja be az eseteket, lássa el a megfelelő pénzügyi könyvelést és ellenőrzést. "A munkaidőm 20%-át teszi ki, hogy számítógépen kódoljam a kezeléseket. Az orvosok munkájában ez még sokkal rosszabb" – ismerteti a helyzetet Anja Voigt ápolónő.
A gazdasági logika elhatalmasodásába belefáradt kórházi személyzet egyre határozottabban veti el ezt a rendszert. 2019 végén a Stern magazin több tucat orvos és egészségügyi szakmai csoport felhívását adta közre arról, hogy "meg kell menteni a gyógyászatot. Nem veszik figyelembe a páciensek kérdéseit, fájdalomtól való félelmét ebben az esetorientált rendszerben –, vádolnak az orvosok. – A gazdasági diktátum révén a kórházi orvoslás egyre inkább elembertelenedett" – írták.[6]
A paramedikális szakemberek 2015 óta ismétlődő sztrájkokban követeltek jobb munkakörülményeket. A mozgalom a berlini Charité Kórházban indult. Azóta az ország mintegy húsz közkórházában értek el munkateher-csökkentő megállapodásokat. Ez azt jelenti, hogy betegszámarányos személyzetlétszámot állapítanak meg, amely a különböző osztályokon eltérő is lehet, és ezt az ápoló személyzet tapasztalatai alapján kalkulálják ki. Azokon az osztályokon, ahol az ápolók létszáma alacsonyabb a szükségesnél, az ápolók pótlékra jogosultak.
"Ezeknek a megállapodásoknak az a céljuk, hogy a vezetőséget nagyobb ápolólétszám alkalmazására kötelezzék, és ez működik – mondja Michael Quetting, aki a Szolgáltatások Egyesített Szakszervezete részéről vezette a tárgyalásokat. – Az ápolók sztrájkja általában a közvélemény széles támogatását élvezi, szemben pl. a buszvezetők sztrájkjával. Ma az egészségügyi szektor dolgozói képesek győzni a neoliberalizmussal szemben. Ez első alkalommal következhet be, és tanulságos lehet a gazdaság más szektorainak szakszervezetei számára" – teszi hozzá a szakszervezeti vezető.
A kórházi személyzeten túl a "Több személyzetet a kórházakba!" jelszóval tucatnyi német városban jöttek létre polgári szövetségek. Hat városban, illetve régióban (köztük Bajorországban, Brémában, Berlinben és Hamburgban) összegyűjtötték a polgári kezdeményezésre kiírandó helyi népszavazáshoz szükséges többmillió aláírást. A hatóságok mindenütt elutasították a kezdeményezést, azzal érvelve, hogy a kérdés nem a szövetségi kormány hatáskörébe tartozik. Pedig ők határozzák meg a kórházi ápolási sémákat.
A településeken kezd meglátszódni a privatizáció hatása, az utóbbi években még a kórházak településekhez való visszarendelése is előfordult. Június elején a nyugat-mecklenburg-pomerániai Ludwigslust Parchim kantonban a tartományi gyűlés úgy döntött, hogy a közösség visszavásárol egy hetvennégyágyas kis kórházat, amelyet 1997-ben privatizáltak. A tartományi törvényjavaslatot egyhangúlag fogadták el, mondja Stefan Sternberg. "A lakosság körében jelentős mozgalom született. És a hír vitát váltott ki a regionális egészségügyi szolgáltatás alakítását illetően is, különösen az olyan kevésbé sűrűn lakott területeken, mint a mienk – magyarázza a 37 éves szociáldemokrata képviselő. – A közösségi tulajdonba vonás nem csodaszer, de ha arról van szó, hogy hozzá akarunk jutni az ellátáshoz, ezen az úton kell elindulnunk egy olyan partner mellett, aki kiismeri magát a pénzügyi irányítás rejtelmeiben." Az a terv, hogy a kórház irányítását 51%-ban megtartva, a maradékot a magánszférának adja el, miközben kapcsolatot tart fenn a terület más, már közös irányítás alatt álló intézményeivel. "Nincs ráhatásunk a tarifarendszerre, de ha több, különféle ellátásokra specializálódott létesítményt irányítunk, jelentős megtakarításokat érhetünk el."
2016-ban Hessen államban a jobboldali Michael Koch képviselő szintén a klinika közösségi felügyelet alá való visszavonását kezdeményezte. A konzervatív politikus úgy tartja, hogy "a német kórházak alulfinanszírozottak. Karbantartási költségeiket és a szükséges ellátási körükben felmerülő költségeiket át kellene vállalni, különösen a vidéki körzetekben." A kórházakat a tűzoltók vagy a rendőrség működéséhez hasonlítja, amikor így érvel: "Őket sem a beavatkozások száma szerint finanszírozzák."
Az fenyeget, hogy végül az ápolókon csattan az ostor
Az alulfinanszírozás miatti elégedetlenség végülis a kormány költségvetési tételeit is megmozgatta. 2020 eleje óta a kórházak bizonyos szakmai területeken speciális finanszírozásban részesülnek, amelynek összegét a beavatkozások kiszámlázásán túl megkapják. És az egészségügyi válság idején a kórházi létesítmények pénzt kaptak az esetlegesen koronavírussal fertőzött betegek számára üresen fenntartott ágyakra is. Vagyis az esetfinanszírozással éppen ellenkező módon jártak el. Mindazonáltal a járvány ugyanúgy ránehezedett a társadalombiztosítási pénztárakra, mint az ellátó intézményeknek a költségvetésére is, amelyek több hónapon át kevesebb pácienssel foglalkoztak. Többen félnek attól, hogy a kórházak bezárásának témája újra előkerül. Magukat az ápolókat azzal fenyegeti, hogy rajtuk csattan az ostor.
A járvány kellős közepén a konzervatív Armin Laschet által vezetett Észak-Rajna-Vesztfália regionális kormánya olyan intézkedést akart elfogadni, amely képzett ápoló személyzetet – akarata ellenére is – kórházi munkára irányíthatott volna át. A javaslat éles ellenállást váltott ki, végül lemondtak róla. Így a korábban ápoló Axel Hofmannak és Stefan Hagelmannnak nem kell újra fehér köpenybe öltözniük.
Fordította: Völgyes Gyöngyvér / magyardiplo.hu
