2013-ban tiltotta meg az akkor hivatalban lévő egészségügyért felelős államtitkár, Szócska Miklós a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) 2012-es eredményeinek nyilvánossá tételét, amelynek adatai a kórházi fertőzések és az ehhez köthető halálozások számának emelkedését mutatták. Akkor az államtitkár azt ígérte, az adatok tisztítását és korrigálását követően közzéteszik az NNSR eredményeket, de ez a mai napig nem történt meg. Annak ellenére nem, hogy az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, e tevékenységek szakmai minimumfeltételeiről és felügyeletéről szóló miniszteri rendelet előírja az éves eredmények nyilvános közlését. Máig nem került fel a 2013-as jelentés sem.

Az NNSR kötelező modulba a kórházaknak jelenteniük kell a multi-rezisztenskórokozók (MRK) okozta nosocomiális infekciókat (NI), a Clostridium difficile fertőzéseket (Clostridium difficile infection CDI), és a véráramfertőzéseket (VÁF, szepszis). Kötelezően választható még a sebfertőzés, vagy az ITO/PIC eszközhasználattal összefüggő infekciók jelentése.

A tavaly letiltott 2012-es NNSR egyes elemeiről beszámoltak az Epinfóban, így ezek az adatok még jelenleg is elérhetőek. Eszerint 2012-ben átlagosan 79 kórház jelentett az NNSR-be. Az intézmények közel fele jelentett MRK-t és CDI-t, VÁF-ot pedig 37 százalék. Ahogyan az az NNSR fennállása óta folyamatosan megfigyelhető, két évvel ezelőtt is javult az intézmények jelentési fegyelme, azonban a fertőzések incidenciájának illetve incidencia-sűrűségének növekedését csupán ezzel magyarázni nem lehet. Lapunk az OEK-et felügyelő Országos Tisztifőorvosi Hivataltól (OTH) szerette volna megtudni, hogy 2013-ban hány kórház jelentett az NNSR-be, illetve hogy a korábbi évhez viszonyítva milyen változást mutattak a CDI, VÁF, MRK és specifikus NI-k adatai. Sajnos cikkünk megjelenéséig nem kaptunk választ kérdéseinkre, ahogyan arra sem, hogy mikor válik elérhetővé a tavalyi adatokat összesítő NNSR jelentés.

A tíz leggyakoribb egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés Magyarországon (2012)

Tavaly tavasszal az OEK Kórházi Járványügyi Osztályának vezetője, dr. Böröcz Karolina az Epinfó áprilisi számában arról írt, hogy a hazai szolgáltatóknál a 2011-es és 2012-es évek adatait összevetve megkétszereződött CDI esetek száma. Az NNSR 2012. évi összefoglalója tavaly augusztusban jelent meg az OEK hetilapjában. Abból kiderült, hogy az egészségügyi ellátással összefüggő infekciók – első sorban a CDI-k és az MRK-k esetében – nagymértékben növekedtek. 

Míg a korábbi jelentések szerint 2010-ben 1029 beteg halt meg NI-k következtében, 2011-ben már 1233, a 2012-es NNSR szerint pedig már 2 317. Közülük 1061 fő esetében mikrobiológiai vizsgálattal igazolták a CDI jelenlétét. Miközben a szakma azt mondta, hogy az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések emelkedése súlyos járványügyi veszélyhelyzetre utal, az NI-k és MRK-k visszaszorítása, és a biztonságos betegellátás érdekében összehangolt kormányzati intézkedéseket sürgetett, Szócska Miklós arra hivatkozva, hogy a közölt adatok nem tisztítottak, megtiltotta az NNSR nyilvánossá tételét. Így a 2012 évi NNSR eredményeket az OEK honlapján nem közölték, igaz, a kórházak „nem nyilvános” megjegyzéssel megkapták azt. A 2013-as NNSR-nek – szakminiszteri rendelet szerint – idén nyáron kellett volna felkerülnie az OEK honlapjára, ám ott az utolsó jelentés 2011-ből való.

Néhány adat kiderül 

A 2013-as NNSR-ből származó adatra támaszkodó ábrát mutatott be az október első napjaiban megrendezett XVIII. Kórházhigiénés Ankéton dr. Kurcz Andrea, az OEK Kórházi Járványügyi Osztályának jelenlegi vezetője, amelyből kiderült, hogy az MRK-k okozta fertőzések a tavalyi évben is nőttek. Az adatokból látszott az is, egyre több a bejelentett Vancomycin rezisztens Enterococcus (VRE) törzs, az ezek okozta NI-k száma folyamatosan növekszik, mert a CDI emelkedése miatt nőtt a Vankomycin felhasználás.

Az egészségügyi ellátással összefüggő CDI Európa szerte a 2000-es évek eleje óta jelent problémát a fekvőbeteg-ellátó intézményekben, ez a leggyakoribb NI-t okozó baktérium, terjedése az egészségügyi kiadások növekedését generálja. Jelentése az NNSR-be Magyarországon 2009-től két éven át önkéntes, 2011 óta – tisztifőorvosi utasításra – kötelező. Szilágyi Emese, az OEK járványügyi főosztályának vezetője az ankéton arról beszélt, a CDI incidenciája hazánkban 22százalék, az Európában jellemző 15,9 százalékkal szemben. A szakember jó hírnek tartotta, hogy a Meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) talán nem emelkedik olyan markánsan, mint eddig, ennek előfordulási gyakorisága Magyarországon 37 százalékos volt, az unió más országaiban pedig 41.

A megfelelő intézkedéseket bevezető és azokat be is tartó országokban az MRSA előfordulási gyakorisága 10-25% között van. forrás: ECDC

Hiába dolgozik a szakma, a politika nem mozdul

Az MRK-k Magyarországon népegészségügyi problémát jelentenek – mondta dr. Paller Judit országos tisztifőorvos az ankét megnyitóján. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések, és a halmozódó halálesetek nagyobb problémára utalnak, mint amit átlátunk – tette hozzá, majd arról beszélt, hogy az Országos Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság (OIAB) készített egy anyagot az antibiotikum-rezisztens kórokozók terjedésének visszaszorítására – erről a tisztifőorvos a 2010-es Európai Antibiotikum Napon részletesen is beszámolt –, amelyet az államtitkársághoz is eljuttattak. Később elkészült az anyag egy újabb változata is, amely kormányzati döntésre vár, ám nem publikus.

Az OAIB feladata az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzése, országos stratégiájának, akciótervének – ideértve az antibiotikum-politikát is – kialakítása. A bizottság 2009-ben alakult, az Európai Unió Tanácsának ajánlása alapján. Az ajánlás azért született, mert az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (European Centre for Disease Prevention and Control,ECDC) becslése szerint az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések átlagosan minden huszadik kórházi beteget érintenek. Ezért olyan nemzeti stratégiát kell kidolgozni – áll az ajánlásban –, amely az NI-k megelőzését és ellenőrzését a nemzeti közegészségügyi célkitűzések részeként tekinti, és amelynek célja, hogy az egészségügyi intézményekben csökkenjen ezek veszélye.

Kormányzati beavatkozást egyébként nem csak a szakma, hanem a szakpolitika is sürgetett. A Parlament Egészségügyi Bizottsága tavaly szeptemberben tárgyalta, majd utasította el Szilágyi László akkori országgyűlési képviselő határozati javaslatát „a kórházi fertőzésekről, az infekciókontroll megerősítéséről és az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekkel kapcsolatos elkerülhető halálozások megelőzéséről”, amelyet az NNSR akkor nyilvánosságra került adatai inspiráltak.

Az ülésen Horváth Ildikó, az EMMI főosztályvezetője arról beszélt, hogy az ágazatvezetés nemcsak a Semmelweis-terv névválasztásakor gondolt a szakmai hagyományokra, hanem ezért a gyakorlatban is sokat tett mind az infekciókontroll és a minimumfeltételek megerősítésében, mind az ezek teljesítéséhez szükséges források allokációjában. Igaz, azt elismerte – még ha az adatok pontosságát meg is kérdőjelezte –, hogy beavatkozásra szükség van.

Bejelentett kórházi fertőzések Magyarországon 2005-2012

Ezzel szemben a Semmelweis-terv a járványok kapcsán az NI-ket meg sem említi, csupán a védőoltásokról és a klasszikus fertőzőbetegségek prevenciójáról szól röviden. Paller Judit tisztifőorvos pedig – mint az elmúlt években oly sokszor – az október eleji ankéton is azt mondta: amikor a szakpolitika igényeket fogalmaz meg a minimumfeltételek betartásának szigorú ellenőrzésére, azt is szem előtt kellene tartania, hogy a hiányosságok miatt jó néhány intézményt be kellene zárni.

Hiába sürgette azonban mind a szakma, mind a politikus a nemzeti infekciókontroll és antibiotikum stratégia elkészítését és elfogadását, a kormány erre nem fektetett hangsúlyt. Az NNSR jelentéseket immár második éve titkolják, ami nem csupán arra utal, hogy az egészségügy továbbra sem prioritás a döntéshozók számára, hanem arra is, hogy az „amiről nem beszélünk, az nem is létezik” hozzáállással tekintenek az ágazatra.

Kézhigiénés szabálytalanságok

Az NI-k számának emelkedésében szerepe lehet a túlzott antibiotikum-használatnak éppen úgy, mint a nem megfelelő kézhigiénének és takarításnak, a kórházak esetenként rossz infrastruktúrájának, a humánerőforrás hiányosságainak. Az intézmények túlterheltsége és zsúfoltsága miatt sok helyütt nem megoldott a fertőző betegek elkülönítése sem.

Az egyágyas kórtermek átlagos, százalékos elosztása (az összes kórházi ágyakhoz viszonyítva) 11,1% volt Európában. A rangsor két végén Magyarország1.7%-al, míg Franciaország 51.6%-al szerepel. forrás: ECDC

A megfelelő kézhigiénével 47 százalékkal csökkenthető az NI-k előfordulása – mondja a szakirodalom, hiszen az NI-k zöme kontakt fertőzésre vezethető vissza. Hazánkban azonban vannak hiányosságok. A Pécsi Tudományegyetem higiénikus főorvosa dr. Rauth Erika számolt be a Kórházhigiénés Ankéton arról a két kézhigiénés compliance felmérésről, amelyben az egyetem klinikáinak 43 fekvőbeteg osztálya és 2150 dolgozója vett részt. A célzott oktatásnak köszönhetően a korábbi, 41 százalékos kézhigiénés compliance az intézményben tartott képzést követően szignifikáns, 16 százalékos javulást mutatott az orvosok és szakdolgozók körében.

Az ankét kézhigiénés szekciójának előadásaiból, és az azokhoz érkező hozzászólásokból kiderült, a hazai rossz kézhigiéné oka a nem megfelelő protokollismeret és a szakemberek hiánya. Sok esetben gumikesztyűvel helyettesítik a kézmosást, az is előfordul, hogy a kesztyűt fertőtlenítik – holott ez a gude-line szerint tilos. Többen panaszkodtak arra is, hogy a dolgozók – köztük orvosok is – nem hajlandóak eltávolíttatni műkörmeiket, levenni ékszereiket, holott ezek viselését – mivel rosszul fertőtleníthetőek, így fokozott kockázatot jelentenek – szintén tiltja a szakmai ajánlás. Előfordul, hogy a kórházhigiénés vezető határozott utasítása után a szakdolgozó felmond, vagy személyiségi jogaira hivatkozva tagadja meg a műköröm eltávolítását. Míg tőlünk nyugatra ilyen esetben azonnal elküldik a dolgozót (bár jellemzően ott ilyen probléma fel sem merül), nálunk ilyen szankciót alkalmazni a humánerőforrás hiányosságai miatt nem lehet.

Utolsók között Magyarország az alkoholos kézfertőtlenítő szerek felhasználásában. forrás: ECDC

Számos esetben a kórház gazdasági vezetése nem fordít elegendő pénzt a feltételek biztosítására. Nincs elég gumikesztyű, vagy fertőtlenítőszer. Európában Magyarországon a legalacsonyabb az alkoholos kézfertőtlenítőszer felhasználás, mindössze 6 liter/1000 betegnap – derül ki az ECDC adataiból. További nehézségeket jelent a kórházhigiénikusok számára, hogy a fertőtlenítőszerek a kórház gyógyszerkeretében szerepelnek. Egyes javaslatok szerint ebből 4,5 százalékot kellene elkülöníteni ahhoz, hogy mindig biztosítani tudják az osztályok által igényelt készítményeket, amelyek rendszeres használata mellett tíz százalékkal alacsonyabb a kórházi fertőzések kialakulásának esélye, és 27 százalékkal mérsékelhető az antibiotikum felhasználás – tudtuk meg Kustos Edittől, az Ecolab-Hygiene Kft. egészségügyi részlegének területi menedzserétől.

A minimumot éppen betartják

A kórházak – néhány ritka kivételtől eltekintve – kiszervezik a takarítási feladatokat, amelyet jó esetben a kórházhigiénében tapasztalatokat szerzett cégek végeznek. Ám a kórház takarítási pályázatok gyakorlata, hogy a legalacsonyabb árat kínáló ajánlattevő nyeri el a megbízásokat. Pedig mint arról a PQS International Kft. projekt igazgatója, Molnár Kata lapunkat tájékoztatja, az előminősítési gyakorlat az elmúlt években jelentősen enyhült, így olyan új szereplők is teret nyerhettek, akik nem rendelkeznek megfelelő szakmai tapasztalattal és referenciával. Márpedig az egészségügyi intézmények takarítását nem lenne szabad homogén szolgáltatásként értelmezni, hiszen a kórházak, ahol van sürgősségi ellátás, intenzív ápolási osztály vagy műtőhelyiség, folyamatos, magas szintű szakmai protokollok szerinti ellátást igényelnek, szemben például a járóbeteg ellátásra szakosodott intézményekkel.

Bár a kórházak továbbra sem jó fizetők, a kórházhigiénés minimumot egyetlen felelős szolgáltató sem lépi át. Mint Molnár Kata leszögezi, valóban szükséges néha a végletekig feszíteni a csapatot, elmaradnak a szükséges fejlesztések, gépcserék, az alkalmazott vegyszerek bár megfelelőek, de lennének korszerűbbek is. A vegyszereken és eszközökön megtakarítást elérni nem lehet, azok minőségét és mennyiségét a megrendelők is ellenőrzik. Az egyetlen legális mozgástér, hogy a nem betegellátási területek takarítását ritkítja meg a szolgáltató a fertőzési szempontból fontos intézményi területek javára. Ez minden esetben a megrendelő beleegyezése és felügyelete mellett történik.

eLitMed.hu, Tarcza Orsolya
2014-10-15