Amikor meghallottam, hogy a következő nemzeti konzultációt a ránk leselkedő veszélyekről tartja a kormány, egyből az egészségügy siralmas helyzete jutott az eszembe. De tévedtem, ez sajnos nem szerepel a témák között, pedig a veszély nagy és lenne miről konzultálni. Tavaly újabb három helyet estünk vissza az európai egészségügyi fogyasztói rangsorban, és a lista végén szégyenkezünk az albánokkal, a montenegróiakkal, a bolgárokkal és a románokkal. Az egészségügyi szolgáltatásaink hozzáférhetőségét, eredményességét és a gyógyszerellátást mérő indikátoroknak legalább a fele kritikusan alacsony szinten áll. A szegényebbek körében bizonyos területeken egyenesen katasztrofális a helyzet. Eközben a velünk együtt induló csehek már felzárkózni látszanak az európai élmezőnyhöz: Sova doktor kórháza a város szélén jobban teljesít.

Hébe-hóba akad persze szakmai eszmecsere a hátországban, a rezsiháború és a migránsok elleni harc frontvonalai mögött. Lantos Gabriella, a Róbert Károly Ma­gán­kórház operatív igazgatója például legutóbb azzal állt elő, hogy sok probléma viszonylag gyorsan megoldódna, ha mindenki egységes egészségügyi hozzájárulást fizet­ne az állami egészségügyi alapszolgáltatásokért (pontosan havi 11 200 forintot), amelyek körét végre egyértelműen meg kellene határozni. Lantos szerint bizonyos vagyoni és jövedelmi szint felett kellene ezt fizetni, még a nyugdíjasoknak is, összesen legalább 6 millió embernek. Az ötletadó a nagyon szegényeket rászorultsági alapon mentesítené, és mindenki számára megszüntetné a 7 százalékos egészségügyi hozzájárulás fizetését. Figyelemre méltó gondolat – lett is ezen a fórumon nagy egyrészt-másrészt óvatoskodás.

Ma az egészségügyi kiadásoknak már csak 66 százaléka állami finanszírozású Magyarországon és évről évre nő a magánegészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevők száma. Azt is gondolhatnánk, hogy talán nem lenne olyan bonyolult és fájdalmas átlépni egy olyan rendszerbe, ahol az emberek közvetlenül is fizetnek az alapszolgáltatásokért. Ám ekkor beugrik egy nem is olyan régi emlék, amely világosan megmutatta, hogy mifelénk az embe­rek erősen ragaszkodnak a régi rendszerhez. A vizitdíj és a kórházi napidíj éppen tíz éve indult el rövid, ámde zajos pályáján, aminek a végén 3,3 millió ember szavazott a megszüntetésükre. Nem hiszem, hogy ők ma nagyon elégedettek lennének azzal az ingyenes alapszolgáltatással, amire akkor a voksukat adták.

A politika tehet erről, vagy magukat csapták be?

A 2008-as népszavazás természetesen politikai véleménynyilvánítás is volt – de élek a gyanúperrel, hogy igen alacsony lehetett azok száma, akik tisztán politikai okokból szavaztak a vizitdíj és a kórházi napidíj ellen, egyébként pedig egyetértettek a bevezetésükkel. Még akkor is így van ez, ha a Gyurcsány-kormány sokakat irritáló vehemenciával indult neki az egészségügy megreformálásának. Több dologhoz nyúltak hozzá egyszerre, az érdekegyeztetések nem sikerültek, az ellenzék és a média minden rezdülésre reagált, s a „reform” újfent a megszorításokkal kapcsolódott össze – mint a Bokros-csomag esetén. Van azonban egy fontos szempont, ami erősen hatott a közgondolkodásra a szavazásnál, és amiről gyakran megfeledkezünk: az ingyenesség varázsa.

Ha nem kerül semmibe, megveszem

Dan Ariely pszichológus és kollégái csokoládét árultak az MIT egyetemen. A remek Lindt trüffelt kedvező áron, 15 centért kínálták, míg Hershey Kiss csokiját 1 centért. A kiváló ár-érték arányú Lindt csoki fölényesen győzött: az emberek 73 százaléka ezt választotta. Ezek után mindkét csoki árát 1 centtel csökkentették: a Lindt 14 centet kóstált, a Kiss-t pedig ingyen is megkaphatták a vevők. S bár az élvezeti érték és az ár különbsége ugyanakkora maradt, a vásárlói kedv megfordult: az alanyok 69 százaléka a Kisst választotta. Az ingyenesség tömeges észszerűtlen döntésekhez vezetett. A nulla az árcédulán olyan érzelmi többletet vált ki az emberekből, ami nehezen magyarázható a racionális döntések szabályai szerint.

Ez a motiváció nem csak kísérleti körülmények között működik. Miután az amazon.com egy bizonyos összeghatár felett ingyenessé tette a kiszállítást, jelentősen megnőtt a vásárlások összértéke. Inkább választottak a vevők még egy könyvet, ha úgy már ingyenes volt a kézbesítés. A bevételek szépen nőttek – egyetlen ország kivételével. Franciaországban ugyanis nem nullára, hanem egy euróra vitték le a minimális díjat, s ez jóval kevésbé volt vonzó, mint az ingyenes kiszállítás.

Az ingyenesség erejét megmutató példák sorába a mi vizitdíj-szavazásunk is gond nélkül beilleszthető. Sem a vizitdíj, sem a kórházi napidíj nem tűnt jelentős összegnek, ráadásul sokakat felmentettek a 300 forint fizetése alól, míg másoknak emelték a havi illetményét emiatt. A vizitdíjból származó 10 milliárdnyi bevétel a háziorvosok jövedelmét növelte, fejenként több mint 20 százalékkal. A várakozási idő sok rendelőben csökkent. Sinkó Eszter szerint a teljes alapellátásban 2007-ben az előző esztendőhöz képest 18 százalékos volt a forgalomcsökkenés (ami persze nem kizárólag a vizitdíjnak volt köszönhető). Később fordítva is mérhető volt a díjak hatása: a megszüntetés után mindenhol nőtt a kereslet, leggyorsabban a háziorvosi szolgáltatás iránt.

A díjak tehát kis terhet jelentettek, és működni látszottak – néhány közgazdász úgy mondaná, hogy megtisztították a piacot. Mégis elsöpörte őket a népharag. Az ellenérzés, a fordulat mértéke a díj nagyságához képest aránytalanul nagynak tűnt, mint a fenti példában a Kiss csokik esetén.

Ariely szerint az ingyenesség iránti vágy mögött a veszteségektől, a kudarctól való félelem áll. Ha valami ingyen van, akkor úgy érezzük, nem bukhatunk rajta. Ez a hatás még erősebben működik akkor, amikor arról van szó, hogy elveszíthetjük (és nem megkaphatjuk) az ingyenességet. Az ingyenesség csábítása és a megszokás egymást erősíti. Magyarországon a fridzsiderszocializmus meg­óv­ta a lakosságot a szociális zökkenőktől: hozzászoktunk a nyugalomhoz. Kornai János szerint ez ’56 óta és miatt volt így. A rendszerváltást követő eufória után aztán hamar kitapinthatóvá vált a csalódás. Az emberek egy része emiatt is tartott és tart a változtatásoktól: úgy érzik, megint veszíthetnek, miközben néhányan sokat nyernek. A negyven fölötti generáció bízhatott a kialakult orvoskapcsolatokban is, elvégre így vagy úgy, de sokan kialakították a módját annak, hogy egészségügyi bajaikra hogyan, kinél és mennyiért keressenek – szó szerint – gyógyírt.

A gyilkos illúzió

Az ingyenességhez való erős ragaszkodásnak voltak előjelei. Egy TÁRKI-kutatás 2000 decemberében megpróbálta feltérképezni, mit is akarnak az emberek az egészségügy finanszírozásában. Az eredményt akkor így foglalták össze: „Bár számosan nyitottak esetleges új piaci lehetőségek kihasználására, az egészségügyre fordított közkiadások csökkentését a lakosság többsége nem tudja elfogadni. Az aktív járulékfizetők negyede fogadna el bizonyos körülmények között olyan egészségbiztosítási konstrukciót, ahol a kötelező járulék csökkenésével együtt térítéskötelessé válnának a szolgáltatások.” Tehát a megkérdezettek háromnegyede nem akarta ezt – pedig magánpénz már akkor is mozgott az egészségügyben. És ne csak a fogorvosokra vagy más speciális szolgáltatásokra gondoljunk. Valójában az „ingyenes” alapszolgáltatások sem voltak ingyen, hiszen a lakosság jelentős mértékű hálapénzt fizetett. Ám ezt a hálapénzt – s ez megint önbecsapás – nem tekintették egyértelműen a szolgáltatás árának, csak valami szükséges rossznak. Leginkább olyannak, mint a borravalót: illik fizetni, de nem jár érte semmi. Mértékével, a fizetés gyakoriságával kapcsolatban nagy eltérések voltak és vannak – s már csak ezért sem működik árként a hálapénz; azért, mert nem átlátható a rendszer. Egy korabeli kutatásból az is kiderült, hogy a betegek a más betegek által adott hálapénz mértékét jelentősen túlbecsülték – akárcsak az orvosok más orvosszakmák hálapénzbevételét. Ezért a hálapénz még rosszabb is, mint a borravaló az étteremben, mert az nagyjából mindenhol 10 százalék. Miközben a hálapénz mértéke már az ezredfordulón sem volt csekély: Kornai János és szerzőtársai szerint az orvosok bérszámfejtett, nettó jövedelmének a másfélszerese származott innen. Mégsem gondolta egyik fél sem azt, hogy ez a szolgáltatás ára.

A vizitdíj és a kórházi napidíj viszont nemcsak beárazta a szolgáltatást, hanem egyfajta piaci viszonyt hozott az orvos és a beteg között, amiben immár a betegnek is lehettek elvárásai. (Lantos mostani javaslatának is ez az egyik fontos eleme.) Az orvosok 2007-ben épp ezekre a „kényelmetlenségekre” panaszkodtak: számlát kellett adni, szolgáltatni kellett, számonkérhető lett az, amiért a betegek fizettek. Az átadott pénz innentől kezdve nem borravaló volt. Nem a szociális következményekkel vagy a fölösleges adminisztrációval volt a legtöbb bajuk, hanem leginkább ezzel az új viszonnyal. Érdekképviseletük vezetője így fogalmazott: „a háziorvosok nem értenek egyet a vizitdíjjal, de szükséges bevételnek tekintik, így kénytelenek beszedni”.

A népszavazással aztán nemcsak ez a díjkonstrukció, hanem a realitásokkal való szembenézés szándéka is eltűnt a színről. A politikusok megértették: veszélyes terep az ingyenesség vidéke. A NER is részben ebből a felismerésből fakadt, nem pusztán a miniszterelnök személyes ambícióiból: ne az embereket terheljük közvetlen adókkal, fizessenek inkább a vállalatok. Amikor az unortodox politika egy pillanatra elfelejtkezett erről, és a miniszterelnök meggyomrozta az internetezőket, nagyon gyorsan, már az első reakciók után – adókedvezményeket osztogatva – meg is hátrált.

Ugyanakkor a magánegészségügyet igénybe vevők száma rendületlenül nő. Így óhatatlanul felvetődik a kérdés: mikor jön el az a pillanat, amikor a magyarok ráébrednek arra, hogy túl sokat fizetnek egy túl bonyolult rendszerben – miközben lenne egyszerűbb megoldás? S mikor érik el a magánszolgáltatások a kritikus tömeg szintjét? Egy 2015-ös vizsgálat szerint a Budapesten és Pest megyében élő 25 és 60 év közöttiek 53 százaléka igénybe vesz magánegészségügyi szolgáltatást, 39 százalékuk pedig csak a minimális díjat fizetné a közegészségügyért, és magánegészségügyet használna. A többiek fele maradna tisztán az állami – értsd: adófizetői – finanszírozásban, a másik fele vegyes rendszert kívánna.

Ám tartok tőle, hogy az országos, teljes körű kérdőív ennél a 39 százaléknál sokkal kisebb arányt mutatna – nem beszélve egy (újabb) népszavazásról, ahol nem teoretikusan kell nyilatkozni. Azt hiszem, az ingyenességhez való irracionális ragaszkodás és az így kialakult kapcsolatokba vetett bizalom erősebb, mint a mai kiábrándultság. Vagy akár a holnapi. Az emberek nem fognak egyhamar az utcára menni a fizetős rendszer bevezetéséért, a politikusoknak pedig eszük ágában sincs erre mozdulni. Az ingyenesség és az állami gondoskodás hamis illúziója nem engedi el híveit, akik egykor oly nagy arányban szavaztak rá – és akik másfél évvel előbb halnak majd meg, mintha valamelyik másik visegrádi országban, s nem a fogságában élnének.

Szerző: László Géza / magyarnarancs.hu